写在前面

随着2018年成为过往，各家保险公司都开始统计公布自己在2018年的理赔年报，以给小伙伴们更清楚理赔的项目、金额，最重要的是通过理赔年报能让小伙伴们反思自己已有的家庭保单是否有涵盖高赔付的保险项目；

之前看了很多关于理赔年报的汇总，但感觉还是有些内容没被提及的，

墨菲先生在阅读了多份理赔年报后，包括：中国人寿、平安人寿、泰康人寿、新华人寿、华夏人寿、弘康人寿、阳光人寿、天安人寿、工银安盛人寿、信泰人寿、中德安联人寿、同方全球人寿、陆家嘴国泰人寿、长城人寿、百年人寿等近20家保险公司2018年的理赔年报后，帮大家整理出一些具有代表性的理赔数据，让大家清楚高赔付的「保险责任」，帮助大家以后更有针对性投保与分析产品。

————————

01.理赔额与理赔率

从已经公布理赔金额与理赔率的14家保险公司来看，2018理赔总金额超过1014亿人民币，相当于每天都需要赔付2.78亿；平均理赔率在97%以上，而这些理赔金额与理赔率只是整个大陆保险市场中的冰山一角。

有些小伙伴可能会看到像国寿、平安、泰康、新华这类公司的理赔总额较高，其他公司的理赔较少，难道是因为其他公司没人投保？

——并不是

保险理赔金额与保险公司成立时间与业务量结构有关系，老五家保险公司因为历史保单量多，理赔金额高是正常的；

现在不少锐意新晋的保险公司理赔金额快速提升，正说明越来越多的人投保这些「新贵」保险公司；

在80后90后逐渐成为经济主力的情况下，相比于父辈，他们不在迷信所谓的「大品牌」，他们觉得

从理赔率来看，整个保险行业的理赔率在95%以上，保险真的没有那么多的拒赔；

俗话说得好“好事不出门，坏事传千里”

举个例子：

如果小明投保，然后不幸出险，最后顺利拿到理赔，小明一定不会发朋友圈宣布自己已经得到几十万的理赔金；

但反过来，如果小明得不到理赔或者出现理赔纠纷，一定会发朋友圈骂保险公司、骂行业进行不断的投诉；

所以，5%的拒赔负面影响就可能会盖过95%顺利理赔的正面影响；

如果保险行业的理赔率超过20%，你觉得还会有人信任保险公司，还会有人投保吗？

那为何理赔率只有95%以上而不是100%？

可归纳为：没有如实告知对核保结果产生重大影响或属于免责条款因而拒赔的。

————————

02.理赔类型

▲在理赔类型的分析上，我选了2018平安人寿的数据为参考。

为什么要选平安寿的数据？

因为数据量大，学过统计学的伙伴都清楚，样本量越大，越能反映实际情况，而平安理赔金额足够大，数据值得重点参考；

在「理赔金额」的占比上，我们可以看到重疾占近40%的赔付比例，其次是医疗责任、身故责任、伤残责任；

平安的数据量虽大，可是平安并没有统计「理赔件数」占比，所以需要选取阳光人寿的理赔年报作为参考；

在「理赔件数」的占比上，令人惊讶的是近95%的赔付发生在医疗责任，重疾责任与身故责任持平，最后是伤残责任。

通过理赔件数与理赔件数的数据分析可以知道：重疾险赔得多，医疗险赔得频；

某种意义上来讲，投保医疗险的顺位应该在重疾险之前，因为医疗责任更容易出险，而且对体况要求比重疾险要高；

举个例子：一个人一辈子最多只会理赔1-2次重疾，但理赔住院医疗就不确定了，割个痔疮也是需要住院的；

而且，重疾险对于一些异常体况可以有“标准体承保”，但医疗险基本上一旦有既往症都是除外的。

综上所述，医疗险与重疾险是理赔重灾区。

————————

从多份理赔年报的归纳中可以分析出：恶性肿瘤占重疾理赔的比重较高，占比都在65%以上，所以投保重疾险的小伙伴大部分都因为「恶性肿瘤」理赔，除了恶性肿瘤之外，重疾理赔占比较高的分别为：急性心肌梗塞、脑中风、终末期肾病（尿毒症）、良性脑肿瘤、冠状动脉搭桥术

而在恶性肿瘤理赔占比中，近几年理赔最多的就是

，占比近20%，这里就不难理解为何保险公司核保对

这么严格，因为太多甲状腺癌的理赔。

除了甲状腺癌之外，乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肝癌、胃癌、直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌的理赔率都较高；

随着生活习惯的改变，尤其个人感觉现在的社会都在榨干年轻人的健康，不少年轻人都拿命在工作。

因此2018年的理赔年报呈现恶性肿瘤年轻化趋势，21-40岁人群理赔案件相比2017年略有提升。

▲在重疾男女比例当中，女性理赔比例高于男性，女性为55%，男性为45%；值得注意的是在女性重疾理赔中，83%因为恶性肿瘤理赔；男性为58%。其中，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌都是都是女性特定癌症，因此女性在投保时要更注重癌症保额是否足够高；

▲在重疾理赔年龄分布上，80%的人发生在31-60岁之间，此阶段又恰好是事业高峰期、上有老下有小、肩上负有各种贷款的时期，可谓工作压力与家庭责任最重的阶段，因此不能抱有侥幸心理裸奔，而需要根据自己的经济情况合理配置保险方案。

▲在重疾险的件均赔付上，重疾险件均仅赔付7万，这个保额并不能实现重疾险的「收入补偿」、「康复费用」等功能，投保重疾险首要考虑的是“保额”，不管是用收入法，还是支出法来计算保额缺口，重疾险的保额不应该少于30万。

————————

▲从身故年龄分布中可以看到，三个特点：

One.三十岁以下青少年当中，意外身故比例远高于疾病身故比例，在帮孩子进行投保规划时需要考虑一部分意外身故保额；

Two.无论是意外身故还是疾病身故，出现年龄都集中在41-50岁，这个年龄段又刚好是重疾赔付高发期；

Three.六十岁以后疾病身故比例高于意外身故比例。

▲在「意外身故」赔付类型统计上，近20%因为“交通意外”身故，其余分别是：高坠、跌倒、溺水等；

随着交通工具越来越多，使用越来越频繁，交通依然会是意外身故的主要因素。

不少小伙伴只重视重疾险、医疗险的投保规划，而对于意外险的规划不足，导致很多小伙伴意外身故的保额都较低。

但如果身故的对象是家庭经济支柱，必定会给整个家庭带来严重的经济冲击。

————————

▲在医疗险理赔类型中，儿童、年轻人以呼吸系统疾病、肠胃系统疾病理赔较多，例如小孩子最容易因为肺炎、肠胃炎等住院；

随着年龄增长，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸道疾病等理赔逐渐增加，例如很多老人家都有脑血管阻塞、冠心病、三高、老人肺气肿等

▲虽然「百万医疗」经常被diss，但从保险公司公布的数据来看，虽然百万医疗的理赔件数占比较少，但理赔金额较高。

投保规划主要是优先解决大风险、中风险，对于小额理赔这些小风险可以风险自留，也不会给家庭造成严重的经济打击。

因此，从理赔金额较大这一点来看，几百元的百万医疗可以转嫁几万的件均医疗风险，为何不投？

————————

【社保】与【商业保险】本来就是互相补充的最佳拍档，但总有些小伙伴觉得自己有【社保】就足够了。

而居住院医疗理赔数据显示，51.07%的小伙伴社保报销比例不足50%，社保虽然具有覆盖广泛的特点，但报销比例不高也是事实，因此在社保之外，我们需要自行补充适合自己的商业保险。

举个例子：

————————

投保不是一个简单的“买卖”，而是需要科学规划的过程，通过整理多家保险公司的理赔年报，墨菲先生按照风险的类型来帮大家归纳风险框架，虽然大病风险理赔占比较高，但是对家庭影响最大的风险是排名应该是：家庭经济支柱缺失＞意外伤残＞大病治疗康复。

大家在日常的投保规划中也可以按照这个方向来选择适合自己的产品。

前言

在上两篇文章里，咱们已经初步了解了社保里“失业”和“养老”的作用，明白了两个问题：

今天咱们把目光转向工伤，目的是了解下

工伤保险，简单来说，就是在工作期间受伤了，获得相应医疗救助和相应经济补偿的保险。

工伤保险，又称职业伤害保险。指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害，或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时，劳动者或其遗属获得物质帮助的一种社会保险制度。

顾名思义，只有在被认定为工伤的情况下，才符合赔偿条件。

那什么情况才会被认定为工伤呢？

1、在工作时间和工作场所内，受到事故伤害的；

2、患法律规定职业病的；

3、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故的；

4、在抢险救灾等维护国家利益中受到伤害的；

5、职工原在军队服役，因公负伤，到用人单位后旧伤复发的。

查询资料过程中，许多案例的判决结果结论如下：

1、被认定工伤之后，伤残鉴定结果出来之前，属于停工留薪期间，停工期间薪酬正常发放；

2、在伤残鉴定结果出来之后，接受伤残补贴一直到办理退休，属于津贴发放期间；

3、在退休之后，不再领取伤残补贴，而且是享受养老保险待遇。

（1）工伤医疗期间待遇：医疗费、康复费等7项；

（2）在伤残评定结果出来之后，根据一级至十级伤残级别不同，可以领取伤残补偿7~27个月工资；

（3）一级至六级，有相应的工伤医疗终结后的待遇；

（4）因工死亡补偿待遇：

04怎么缴费

工伤待遇挺好，那如何缴费呢？

。

一类行业，按工资的0.5%缴纳，风险较小，如：银行业，保险业等；

二类行业，按工资的1%缴纳，风险中等，如：水利，电力行业等；

三类行业，按工资的2%缴纳，风险较大，如：石油加工，采煤业等等；

1、当遇到工伤之后，首先要跟自己的用人单位沟通；

2、根据工伤认定的办理流程，用人单位在出现工伤情况后30日内，可以向所属地的人社部门提出工伤认定申请；

3、如果产生纠纷，用人单位不申请的，本人、亲属或者所属工会也可以在1年内向人社部门申请；

4、然后进行伤残鉴定，出具《工伤认定决定书》，根据工伤鉴定标准分为1~10级伤残（请注意，上小节可以看出，工伤赔偿很多项目都与伤残等级挂钩）。

这里分为基本资料和补充资料：

06工伤纠纷的处理

（1）劳动仲裁。根据《工伤保险条例》规定，职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照劳动争议有关规定处理。

（2）行政复议。根据《行政复议法》规定，对受理决定或认定决定不服的，自收到决定书之日起60日内向上级行政机关提起行政复议。

（3）行政诉讼。根据《行政诉讼法》规定，对受理决定或认定决定不服的，自收到决定书之日起60日内向人民法院提起行政诉讼。

至此，工伤保险的基本介绍已经完毕。

以上为已经参保工伤保险的处理情况，

有兴趣的小伙伴可以随我继续往下解读。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，

这里可以看出，国家以立法的程序，来督促相关企业、单位参保工伤保险，体现了工伤保险的强制性。

现在总结下，

从伤残津贴、治疗费、误工费、护理费等等，几乎能想到的损失都有补偿。

，而无论是意外还是疾病，很多都是在工作场合之外发生，

关于医疗保险，下一篇文章解读吧。

工伤保险说了这么多，当然，最理想的情况，还是各位小伙伴一辈子都用不到。

文章部分内容、概念取自互联网

如有侵权，请联系晓虎删除

2019年4月18日上午9点45分，申某在货车上卸钢管时，不慎从车厢上掉落受伤。事故发生后，申某立即被送往嘉兴市第一人民医院就诊，医疗费用人民币肆万零伍佰伍拾玖元贰角壹分已全部由戈某支付，初步诊断申某为腰1椎体骨折。现申某与戈某就申某工伤赔偿问题发生纠纷。

申某在其妻子陪同下，于2019年6月14日到大桥镇人民调解委员会申请纠纷调解。调解员接受申请后首先电话联系了戈某，邀请双方一同到大桥镇人民调解委员会接受调解，已化解双方纠纷。经了解确认申某为某建筑有限公司工人，戈某为该建筑有限公司工长，申某在工作过程中不慎受伤，戈某则是代表公司承担申某工伤赔偿责任。

根据双方矛盾焦点，调解员首先向双方阐明了工伤认定以及赔偿的标准和计算方式的相关法律规定：

《工伤保险条例》第十四条：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

鉴于上述情况，调解员认为申某在工作过程中不慎受伤，所受事故伤害符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定，经嘉兴市南湖区人力资源和社会保障局予以认定为工伤，经嘉兴市劳动能力鉴定委员会鉴定申某因公致残程度为玖级，戈某对申某负有工伤赔偿责任。双方对此表示认同，并在调解员主持下就赔偿数额进行协商。

调解员采取分开说服、背靠背等工作方式,反复多次分别给双方当事人做耐心细致的工作，引导双方尊重事实、尊重法律、相互谅解。

经过一天调解，通过调解员耐心工作，最终在尊重事实，确保稳妥处置好该纠纷的原则下，双方自愿达成了如下协议：

1.戈某一次性赔偿申某工伤赔偿金、一次性医疗费、一次性就业补偿金、误工费及陪护费共计人民币拾万柒仟元整，前期已支付人民币贰万元整，剩余人民币捌万柒仟元整于2019年6月15日前支付。

2.协议签订之后，此事作一次性了结，任何一方不得再因此事挑起纠纷。

调解结束后，双方履行了协议内容，该案调解成功并结案。

调解员启示：面对此类纠纷，人民调解委员会要积极介入，及时处理，化解双方矛盾。同时，也要提醒企业重视用工安全，做好安全培训和安全防护工作，及时与员工签订劳动合同并购买保险，在出事后积极赔偿，避免纠纷的发生。而员工方在工作过程中也应重视自身安全，严格按照程序操作，在发生意外后根据法律规定维护自身权益。

来源丨嘉兴科技城社发局

监制丨项洁

审核丨沈希霞

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团社会保险经办机构：

本通知自2020年1月1日起实施，请各地遵照执行。

人力资源和社会保障部

社会保险事业管理中心

2020年2月28日

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位

故员工因工死亡的，近亲属可获得三项费用，丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

这个标准每年都会变化，一般每年至少增加数万元。

全国城镇居民人均可支配收入×20；

因《工伤保险条例》在全国统一执行，故这个标准没有地域之分。

丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。这个标准同样每年会有变化。

按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：

核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

配偶：死者本人工资×40%（按月支付）；

其它亲属：死者本人工资×30%（每人每月）；

孤寡老人或孤儿：上述标准的基础上增加10％；

注：以上标准均基于《工伤保险条例》规定及最新统计数据归纳总结。

这些赔偿标准

你都清楚了吗？

最后人社君